为您发布：2015临床执业医师资格考试实践技能3号题。2015安徽执业医师考试交流群：281193925。
第一站
第一题：病史采集
简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。（15分）
诊断：尿路结石
答：一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）
② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）
③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1分（
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）
第二题：病例分析
女性，35岁。
主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。
现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示qrs低电压，t波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力、食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。
查体：t37.4℃，p102次/分，r28次/分，bp90/60mmhg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及额外心音。腹部膨隆，肝脏于右肋缘下约3cm可及，剑突下6cm可及，质中等硬边缘钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。血象wbc 6.8×109/l，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，hb112g/l，血沉28mm/h，肝功能正常。
1.诊断及诊断依据（8分）
答：（1）诊断结核性缩窄性心包炎。
（2）诊断依据
①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗。
②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。
③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外心音（很可能是心包叩击音）、肝脏大、腹水、双下肢水肿。
2.鉴别诊断(5分)
答：（1）右心功能不全 体征类似但无心脏病史，无心脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。
（2）肝硬化 消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。
3.进一步检查（4分）
（1）超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。
（2）x线检查观察肺部病灶及心外形。
4.治疗原则（3分）
①应用抗结核药物。
②争取早期行心包剥离术。
③对症治疗。
第二站
第一题：体格检查
1.颈部甲状腺触诊（6分）
答：⑴ 甲状腺触诊手法正确
① 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。
②甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。
③后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。
（在②③检查中可以任选一种，操作正确者得2分）
⑵ 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）
⑶ 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（2分）
第二题：基本操作
患者女性，45岁，胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手，现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾（手术区消毒在医学模拟人上操作）（20分）
答：(1)消毒区域（范围）正确（4分）：上至胸乳头连线（1分），下至腹股沟、耻骨联合（1分），两侧至腋前线之间范围（2分）。
(2)持消毒器械方法正确（2分）：手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。
(3)消毒方法正确（4分）：自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
(4)铺无菌巾（6分）：用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。
(5)提问（4分）：
a、手术切口铺无菌巾单的原则是什么？（2分）
答：原则是：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。
b、简述大单巾的覆盖范围。（2分）
答：大单巾头端应盖过麻醉架，两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。
第三站
人机对话（略）
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第一题：病史采集
简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。（15分）
诊断：尿路结石
答：一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）
② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）
③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1分（
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）
第二题：病例分析
女性，35岁。
主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。
现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示qrs低电压，t波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力、食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。
查体：t37.4℃，p102次/分，r28次/分，bp90/60mmhg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及额外心音。腹部膨隆，肝脏于右肋缘下约3cm可及，剑突下6cm可及，质中等硬边缘钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。血象wbc 6.8×109/l，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，hb112g/l，血沉28mm/h，肝功能正常。
1.诊断及诊断依据（8分）
答：（1）诊断结核性缩窄性心包炎。
（2）诊断依据
①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗。
②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。
③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外心音（很可能是心包叩击音）、肝脏大、腹水、双下肢水肿。
2.鉴别诊断(5分)
答：（1）右心功能不全 体征类似但无心脏病史，无心脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。
（2）肝硬化 消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。
3.进一步检查（4分）
（1）超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。
（2）x线检查观察肺部病灶及心外形。
4.治疗原则（3分）
①应用抗结核药物。
②争取早期行心包剥离术。
③对症治疗。
第二站
第一题：体格检查
1.颈部甲状腺触诊（6分）
答：⑴ 甲状腺触诊手法正确
① 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。
②甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。
③后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。
（在②③检查中可以任选一种，操作正确者得2分）
⑵ 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）
⑶ 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移（2分）
第二题：基本操作
患者女性，45岁，胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手，现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾（手术区消毒在医学模拟人上操作）（20分）
答：(1)消毒区域（范围）正确（4分）：上至胸乳头连线（1分），下至腹股沟、耻骨联合（1分），两侧至腋前线之间范围（2分）。
(2)持消毒器械方法正确（2分）：手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。
(3)消毒方法正确（4分）：自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
(4)铺无菌巾（6分）：用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。
(5)提问（4分）：
a、手术切口铺无菌巾单的原则是什么？（2分）
答：原则是：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。
b、简述大单巾的覆盖范围。（2分）
答：大单巾头端应盖过麻醉架，两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。
第三站
人机对话（略）
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