为您发布：2015临床执业医师资格考试实践技能1号题。2015交流群：281193925。
　　第一题：病史采集

　　简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(15分)

　　答：诊断：肺结核

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战(2分)

　　② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状(2.5分)

　　③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何(1分)

　　② 有无药物治疗，治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)

　　第二题：病例分析

　　患者，男性，78岁.农民。

　　主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。

　　现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。人院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

　　既往史：吸烟50年，30支/日。无其他慢性病史。

　　体格检查：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmhg。神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿罗音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：ph7.31，paco280mmhg，pa0251mmhg，hc0335.6mmol/l，be4.5mmol/l。

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　答：(1)诊断

　　①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

　　②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。

　　③ⅱ型呼吸衰竭。

　　④肺性脑病。

　　(2)诊断依据

　　①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。

　　②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。

　　③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。

　　④血气分析所示paco280mmhg、be4.5mmol/l。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　答：①脑血管意外。

　　②严重电解质紊乱。

　　③单纯性碱中毒。

　　④感染中毒性脑病。

　　⑤糖尿病酮症酸中毒。

　　3.进一步检查(4分)

　　答：①血气分析。

　　②x线胸片。

　　③心电图。

　　④血生化。

　　⑤痰培养 药敏试验。

　　4.治疗原则(3分)

　　答：①改善通气、纠正缺氧及c02潴留。

　　②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

　　③控制感染，使用敏感抗生素。

　　④并发症处理。

　　⑤营养支持
 

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