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第一题 病史采集
简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(15分)
答：诊断：右下肢丹毒
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等(1分)
② 发热情况、具体体温，有无寒战(2分)
③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响(2分)
④ 伴随症状：有无全身中毒症状(2分)
⑤ 二便、饮食、睡眠情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)
第二题：病例分析
主诉：男性，55岁，咳嗽、咳痰1个月，加重伴痰中带血2周。
现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，起初为少量黏液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，治疗效果欠佳。为进一步诊治来我院。患者发病来，体重下降约：3kg。既往有30年吸烟史，25支/日，否认疫区接触史，无药物过敏史。
体格检查：t36.8℃、p84次/分，r18次/分，bp120/85mmhg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心(-)，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩浊音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，听诊肠鸣音4次/分，肛门指诊未及异常。
辅助检查：hb86g/l，wbc：14.5×lo9/l，ct示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。
分析：
1.诊断及诊断依据(8分)
答：(1)诊断肺癌(右下肺，中心型)并感染。
(2)诊断依据
①有咳嗽、咳痰，痰中带血，体重下降等典型症状。
②有长期、大量吸烟史，且患者年龄较大。
③有右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音。
④ct示右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。
⑤咳脓痰，伴发热，血白细胞计数升高。
2.鉴别诊断(5分)
答：①肺结核球。
②肺炎球菌肺炎。
③肺部其他肿瘤等。
3.进一步检查(4分)
答：①痰细胞学检查。
②支气管镜活检。
4.治疗原则(3分)
答：首选手术治疗，可行肺叶或一侧全肺切除术，术后联合放射疗法和药物疗法。
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第一题：体格检查
1.颈部甲状腺触诊(6分)
答：⑴ 甲状腺触诊手法正确
① 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指(或站于被检查者后面用食指)从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(1分)。
②甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。
③后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。
(在②③检查中可以任选一种，操作正确者得2分)
⑵ 能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等(1分)
⑶ 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移(2分)
2.血压(间接测量法)(6分)
⑴ 检查血压计(1分) 关键：先检查水银柱是否在 "0"点
⑵ 肘部置位正确(1分) 肘部置于心脏同一水平
⑶ 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分)气袖均匀紧贴于上臂，其下缘往肘窝以上约2-3cm，肱动脉表面
⑷ 听诊器胸件放置部分正确(1分) 胸件置于宏动脉处(不能塞在气袖下)
⑸ 测量过程流畅，读数正确(2分)向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20-30mmhg后，缓缓放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
3.脑膜刺激征：(7 分)
⑴ 颈强直测试操作正确(3 分)被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查
⑵ kernig 征测试操作正确(2 分)
被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节是伸达 135 度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
⑶ brudzinski 征测试操作正确(2 分)
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按住被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作，观察双膝关节是否会有屈曲状。
第二题：基本操作
患者女性，45岁，胃癌。拟经上腹正中切口行手术治疗。假设你已完成术前刷手，现由你进行手术区消毒、铺无菌手术巾(手术区消毒在医学模拟人上操作)(20分)
答：(1)消毒区域(范围)正确(4分)：上至胸乳头连线(1分)，下至腹股沟、耻骨联合(1分)，两侧至腋前线之间范围(2分)。
(2)持消毒器械方法正确(2分)：手持消毒钳夹住消毒纱球(1分)，浸蘸适量消毒液(1分)。
(3)消毒方法正确(4分)：自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区(3分)。(先用2.5%-3%的碘酊涂擦，待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍，将碘酊擦净)。消毒毕，再用消毒液擦手1次(1分)。
(4)铺无菌巾(6分)：用4块无菌巾，每块的一边对折少许(2分)。以顺序(患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧)在切口每侧铺盖一块无菌手术巾(3分)，盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住(1分)。
(5)提问(4分)：
a、手术切口铺无菌巾单的原则是什么?(2分)
答：原则是：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。
b、简述大单巾的覆盖范围。(2分)
答：大单巾头端应盖过麻醉架，两侧和足端都应垂下超过手术台边30cm。
第三站
人机对话(略)
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